Pokyny na vyplnenie formulára žiadosti o CMS 1500 v Severnej Karolíne

Centra pre Medicare a Medicaid Services (CMS) Form 1500 je zdravotné tvrdenie forme platnej poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a dodávateľmi na účet dopravcu Medicaid. Národný Uniform Reklamácia výbor (Nucci) má na starosti aktualizáciu a udržiavanie formulár, ktorý bol zmenený niekoľkokrát podľa potreby. Posledná aktualizácia od roku 2010, bola realizácia Národná Provider identifikátor Number.The CMS formulára 1500 je predávaný za tlačiarne a miestnych obchodoch s kancelárskymi potrebami. Americká vláda tlač Kancelárske potreby im, ako dobre a môže byť kontaktovaný na telefónnom čísle 1-866-512-1800. Pokyny
1

Zadajte poistenie dopravcu meno a adresa v nosnom bloku sa nachádza v ľavom hornom rohu. Ponechajte druhý riadok adresy prázdne, ak budete potrebovať len jeden riadok pre poštovú adresu a jeden riadok pre mesto, štát a zips. Skrátiť štátnej meno.
2

Označiť pacienta poistenie dopravcu s "X".
3

pacientovi poskytnúť poistnú identifikačné číslo. Použite zamestnanca I.D. Pokiaľ sa jedná pracovníka nárok na náhradu škody a pacientov sociálne zabezpečenie alebo daňové identifikačné číslo, ak je to iný majetku a tvrdenia.
4

Zadajte pacienta priezvisko, meno a iniciály. Oddeľte každý čiarkou. Uveďte dátum narodenia ako: DD /MM /YYYY a označte pacienta pohlavia s "X"
5

Zadajte meno poisteného, ​​ak sa líši od pacienta .. Napríklad pomocou zamestnávateľa posledný, prvý a prostredné meno v prípade pracovníka odškodnenie.
6

Uveďte adresu pacienta a vzťah k poistenému. Uveďte "ja", ak je pacient osoba s poistením.
7

Uveďte pacienta manželského a postavenie v zamestnaní. Ak má pacient dojednané doplnkové poistenie, vyplňte oddiel 9 rovnakým spôsobom, predchádzajúce a rovnaké linky boli vyplnené. Ak nie, nechajte prázdne.
8

Uveďte, či bola ujma Pôsobenie na, auto alebo iný.
9

Uveďte, či podpis pacienta je uložené na riadok pre podpis. Vytlačiť "podpis na súbor" alebo "Sof", ak máte podpis a uveďte dátum podpis bol získaný v DD /MM /RRRR. Ak nie, vytlačte "No podpis súboru."
10 položiek

14 až 33 odpovede na špecifické otázky týkajúce sa pacientovho chorobu alebo úraz, anamnézy a lekárske vzniknuté náklady.