Lekárske požiadavky na záznamovej dokumentácie

s kompletnou a dôkladnej zdravotnej dokumentácie bude robiť to viac prístupný pre pacienta prijať adekvátnu starostlivosť. Lekársky záznam, ktorý chýba požadované dokumenty mohli uľahčiť pacienta k chybnej diagnóze, prípadne uvedenie pacienta život v ohrození. Z tohto dôvodu bude mať požadované dokumenty v chorobopisu uľahčujú lekár, aby diagnózu a je zásadný pre celkovú starostlivosť o pacienta. Informácie pre pacientov

informácie o pacientovi sekcia je prvá časť lekárske záznamy. Informácie musia byť up-to-date, pretože obsahuje cenné kontaktné informácie pre pacienta. Informácie o pacientovi musí obsahovať pacienta kontaktné údaje, číslo sociálneho zabezpečenia a informácie o poistení. Okrem toho musí mať núdzové kontaktné meno a číslo.
Medical History

anamnéza je nielen nutné, ale je to jeden z najdôležitejších súborov sa nachádza vo vnútri lekárske záznamy. Obsahuje informácie o pacientovi v minulosti ochorenie, diagnostiku a chirurgické zákroky. Okrem toho, že zoznam liekov pacient užíva alebo urobil v minulosti, tak dávať budúci lekári prehľad o predchádzajúcich postupov, komplikácie a prognózu.
Imaging správy

Zobrazovacia správy obsahujú fotografie, X-lúče, magnetickej rezonancie a ďalších zobrazovacích alebo video testov vykonaných na pacientovi. Každá zobrazovacie správa je zvyčajne spojená s lekárskym potvrdením alebo odborným diagnostiku.
Ochrana osobných údajov

platné a podpísané kópie prenositeľnosti zdravotného poistenia a zodpovednosť zákona oznámenia je nutné v lekárske záznamy. Zákon zabraňuje uvoľňovaniu zdravotníckych informácií neoprávneným osobám.
Lekára Poznámky

Pre dokončenie lekárske záznamy, súhrn pacientových návštev v ordinácii alebo v nemocnici je nutné. Doktorova poznámka môže obsahovať zhrnutie návštevy, zoznam symptómov bol pacient dochádza v čase návštevy, rovnako ako u lekára diagnózu a prognózu pacienta.